وبلاگ پزشکی التیام

فوریت های پزشکی


 

اجزای خدمات پيش بيمارستانی

برای ارائه بهتر خدمات پيش بيمارستانی بايد اجزای زير فراهم گردند:

1- پرسنل آموزش ديده EMS :
پرسنل سيستم پيش بيمارستانی چهار گروه اصلی را شامل می‌شوند:

الف ـ تکنيسين‌های پيش بيمارستانی (EMT)
ب – سرپرست درمانی (Medical directors)
ج- پرسنل ديس‌پچ (مرکز هدايت راديويی)
د- رانندگان آمبولانس‌ها

الف ـ تکنيسين‌های پيش بيمارستانی (EMT) : به‌طور کلی آموزش تکنيسين‌ها در چهار سطح ارائه می‌شود:
1- First responder يا اولين پاسخ‌دهنده‌ها (FR): اين افراد کسانی هستند که پيش از ديگران در صحنه حادثه حاضر می‌شوند و در واقع پرسنل آمبولانس نيستند. به عبارت بهتر اين افراد فقط تا رسيدن تکنيسين‌ها و آمبولانس‌ها، اقدامات درمانی پايه را بر بالين بيماران آغاز می‌کنند. از جمله اين افراد می‌توان آتش‌نشان‌ها، پليس‌ها، پرسنل فرودگاه‌ها و ايستگاه‌های قطار و ... را نام برد که در بسياری از سيستم‌های پيش بيمارستانی با ارائه آموزش به اين افراد از خدمات اوليه آن‌ها سود می‌برند. مهارت‌هايی که يک FR بايد آموزش ديده باشد عبارتند از: اقدامات پايه احيا (BLS)، استفاده از دستگاه AED، مانورهای حفظ راه هوايی، بی حرکت سازی نخاع گردنی و کنترل خونريزی خارجی. مدت آموزش ابتدايی در اين افراد 40 ساعت و سپس 16 تا 36 ساعت بازآموزی خواهد بود.
2- تکنيسين پيش بيمارستانی پايه (EMT-Basic) :
اين افراد پايين‌ترين رده پرسنل آمبولانس هستند. اين افراد حدود 110 ساعت آموزش ابتدايی و 72 ساعت بازآموزی هر 2 سال يک بار خواهند داشت. در طی اين آموزش‌ها پرسنل EMT-B علاوه برکسب مهارت در BLS، با روش استفاده از AED، مانورهای راه هوايی، بی حرکت سازی نخاع و کنترل خونريزی، روش فيکس کردن موقت شکستگی‌ها، دور کردن بيمار از صحنه حادثه، اصول ترياژ و ارزيابی صحنه، حمل‌ونقل ايمن بيمار و همچنين استفاده از داروهای خود فرد (قرص TNG، اسپری‌ها يا بکارگيری اپی‌نفرين در انافيلاکسی) آشنا هستند. در برخی برنامه‌های آموزشی EMT-B استفاده از روش‌های پيشرفته‌های حفظ راه هوايی مانند LMA يا combitube هم آموزش داده می‌شود.

3- تکنيسين پيش بيمارستانی رده ميانی (EMT-Intermediate) :
اين افراد در رده بالاتری از تکنيسين ها هستند که به مدت 300 تا 400 ساعت آموزش ابتدايی و مهارت‌های بالينی را می‌گذرانند و علاوه بر مهارت‌های تکنيسين نوع B ، قادرند از بيمار راه وريدی بگيرند، اصول تفسير نوار قلبی را می دانند، دفيبريلاسيون دستی انجام دهند، برخی دارو‌های احيا را تجويز کنند و از روش‌های پيشرفته حفظ راه هوايی (مثل LMA) استفاده کنند. در برخی برنامه‌های آموزش اين تکنيسين‌ها، لوله‌گذاری تراشه نيز آموزش داده می‌شود. استفاده اين افراد در مناطقی که دسترسی به امکانات درمانی قدری مشکل تر و دورتر است مناسب‌تر می‌باشد.

4- تکنيسين پيش بيمارستانی پيشرفته يا پارامديک (EMT-Paramedic) :
اين افراد کامل‌ترين آموزش EMS را گذرانده‌اند و گاهی از بين پزشکان يا کارشناسان پرستاری برای طی اين دوره برگزيده می‌شوند. آموزش اوليه اين‌ها حدود 1000 تا 1200 ساعت علمی و تئوری و همچنين بازآموزی به مدت 72 ساعت در سال خواهند داشت. اين افراد علاوه بر مهارت‌های گروه‌های قبلی، با ديس ريتمی‌های قلبی کاملاً آشنا هستند، روش دکمپرسيون در پنوموتوراکس فشارنده را می‌دانند، آناتومی و فيزيولوژی و معاينه را به خوبی می‌دانند و حتی استفاده از کريکوتيروتومی سوزنی و جراحی را می‌شناسند. از Pace خارجی قلب استفاده می‌کنند و روش صحيح تجويز بسياری از داروها را می‌دانند.

برنامه‌های آموزشی تمام تکنيسين‌های پيش بيمارستانی شامل هشت بخش اصلی است که در سطوح مختلف جهت دوره های متفاوت ارائه می شود:
بخش 1- کليات (شامل آناتومی، ارزيابی و کنترل صحنه، برخورد با همراهان بيمار و...)
بخش 2- کنترل راه هوايی
بخش 3- ارزيابی بيمار
بخش 4- اورژانس‌های طبی، رفتاری و زنان و زايمان
بخش 5- تروما
بخش 6- شيرخواران و کودکان
بخش 7- اعمال جراحی کوچک و پروسيجرها
بخش 8- راه هوايی پيشرفته (انتخابی)
جهت کسب اطلاعات بيشتر در اين خصوص می‌توانيد به مجموعه کتاب‌های BRADY و همچنين آدرس‌های اينترنتی زير مراجعه نماييد:

http://www.the-aaa.org American Ambulance Association
http://www.acep.org American College of Emergency Physicians
http://www.cdc.gov Centers for Disease Control and Prevention
http://www.caas.org Commission on Accreditation of Ambulance Services
http://www.ems-c.org Maternal and Child Health Bureau. EMS-C
http://www.naemse.org National Association of EMS Educators
http://www.naemsp.org National Association of EMS Physicians


ب ـ سرپرست درمانی (Medical directors)

اين افراد معمولاً از بين پزشکان علاقمند و با تجربه درخصوص ارائه خدمات پيش بيمارستانی برگزيده می‌شوند. اين فرد مسؤول تيم EMS و هدايت کننده ايشان در صحنه حادثه است. کنترل تيم در صحنه حادثه عموماً به دو روش صورت می‌گيرد:
الف ـ روش غيرمستقيم (Off line) ب ـ روش مستقيم (On line)
الف ـ در روش غيرمستقيم، پزشک مسؤول با برگزاری کلاس‌های آموزشی، تهيه پروتکل‌ها و دستورالعمل‌ها و نهايتاً با تهيه فرم‌های ارزشيابی به کنترل و هدايت تکنيسين‌ها می‌پردازد. تهيه دستورالعمل‌ها يکی از مهم‌ترين وظايف پزشک مسؤول EMS است و بايد مرتب اين دستورالعمل‌ها به روز شده و با تهيه بازخورد از پرسنل، نقاط قوت و ضعف اين دستورالعمل‌ها بررسی و رفع شوند. در اين روش مسؤوليت آموزش اوليه و بازآموزی پرسنل همگی برعهده پزشک سرپرست تيم خواهد بود.
ب ـ در روش مستقيم، که می‌تواند متمرکز (يک مرکز اصلی جهت کنترل تمام تيم‌های EMS) يا غيرمتمرکز (هر محله، منطقه يا بيمارستان تيم EMS خود را هدايت می‌کند) باشد، پزشک سرپرست تيم EMS به‌طور حضوری (حضور در صحنه)، تلفنی يا راديويی (بی‌سيم) با پرسنل EMS در ارتباط است و براساس اطلاعات صحنه حادثه، دستورات مقتضی را صادر می‌نمايد. در اين روش تصميم‌گيری در برخی اوقات با ديدگاه پزشکی کامل‌تری انجام می‌شود ولی گاه به علت شرايط صحنه، ضيق وقت، حمل‌ونقل بيمار و قطع ارتباط، مسايل اخلاقی و... پرسنل قادر به ارتباط کامل با مسؤول تيم نيستند و در اين شرايط کار مشکل می‌شود. به عبارت بهتر هر روش نواقص و مزايای خاص خود را دارد که بايد توسط مسؤول برنامه‌ريزی EMS روش صحيح يا مجموعه‌ای از هر دو به‌کار برده شود.

2- سيستم‌ ارتباطی مناسب و طراحی مراکز ارتباطات (dispatch)
در طراحی سيستم پيش بيمارستانی بايد وسايل ارتباطی مناسب برای تمامی خدمت گيرندگان (مردم) EMS و همچنين تمامی پرسنل EMS با خود و مرکز ارتباطات مهيا گردد. به‌منظور دسترسی همگانی به خدمت EMS علاوه بر آموزش مردم بايد شماره تلفن‌هايی برای ارتباط سريع و راحت در دسترس همگان قرار گيرد. به‌طور مثال در کشور ما شماره 115، در آمريکا و عربستان وکانادا 911، درانگلستان 999 و در استراليا 000 شماره‌های اورژانس بيمارستانی هستند. در برخی کشورها با استفاده از تجهيزات caller ID به محض تماس مردم با اين شماره‌ها، منطقه حادثه و... نيز به‌طور خودکار مشخص می‌شود.
پرسنل مرکز ارتباطات بايد به مسايل پزشکی و نحوه کنترل بيماری‌ها به‌صورت غيرمستقيم احاطه کامل داشته باشند. همچنين بايد دستورالعمل‌های مراقبت تلفنی را به خوبی بشناسند و در مکالمه تلفنی با همراهان بيمار با کسب اطلاعات مناسب توان ارائه پيشنهادات درمانی مناسب به آنان را داشته باشند. وظايف پرسنل مرکز ارتباطات (EM dispatcher) عبارت است از: 1- جمع‌آوری صحيح اطلاعات از تماس گيرنده 2- ارائه توصيه‌های درمانی مناسب و عملی به فرد تماس گيرنده قبل از ورود تيم EMS و 3- هدايت صحيح تيم EMS به صحنه حادثه و انتخاب تيم مناسب در سيستم‌های تک منظوره. در عين حال پرسنل EMS بايد امکان ارتباط مستقيم و غيرمستقيم با مراکز درمانی و مرکز ارتباطات را داشته باشند.
ارتباطات راديويی بين آمبولانس‌ها و مرکز ارتباطات بايد به‌گونه‌ای طراحی شود که با ساير ارتباطات راديويی و امواج تداخل نداشته باشد. همين مسأله موجب ايجاد محدوديت‌های استفاده از اين روش ارتباطی خواهد شد و فقط بايد به موارد ضروری محدود گردد. کانال‌هايی که به‌طور معمول در EMS به‌کار می‌روند عبارتند از:
امواج VHF با فرکانس حدود 170 مگاهرتز، UHF با فرکانس حدود 460 مگاهرتز و کانال های ديجيتال با فرکانس 800 مگاهرتز که شايع ترين فرکانس مورد استفاده می‌باشد. در شهرها به علت تداخل فراوان امواج از سيستم Trunking استفاده می‌کنند، يعنی کانال ارتباطی توسط يک پردازشگر دسته‌بندی می‌شود و عده زيادی کاربر از يک پهنای خاص فرکانس برای ارتباط راديويی استفاده می‌کنند ولی استفاده از اين سيستم هزينه‌بر است و بايد در موارد خاص خود به‌کار برده شود. روش ديگر ارتباط بی‌سيم، استفاده از تلفن‌های همراه (cellular phone) است که با توجه به هزينه کمتر مناسب است ولی ممکن است در همه نقاط آنتن‌دهی مناسب، ميسر نباشد.
يک راه ارتباطی جديدتر بين مرکز ارتباطات و آمبولانس ها استفاده از سيستم کنترل وضعيت (GPS) است که آمبولانس‌ها در مناطق خاص و پرحادثه مستقرند و اطلاعات مربوط به آن‌ها از طريق ماهواره‌ها در اختيار مرکز ارتباطات است و در هر لحظه امکان هدايت آمبولانس ها به نقطه حادثه وجود دارد.
نکته مهم در بحث ارتباطات جمعی استفاده به جا و منطقی از خدمات EMS توسط مردم است که بايد به کمک آموزش همگانی مردم را به استفاده به جا از اين خدمات در حين بحران‌ها و حالات تهديد کننده حيات تشويق نمود. بايد به تمام افراد جامعه کمک‌های اوليه را آموزش داد و فوايد داشتن EMS قوی و فعال را برای مردم بيان کرد.

3- وسايل انتقال بيمار (آمبولانس زمينی، هوايی و...)
از جمله وظايف سيستم‌های مهيا کننده خدمات EMS، تهيه تجهيزات ضروری برای حمل‌ونقل بيمار است. شايع‌‍‌ترين وسيله مورد استفاده، آمبولانس‌های زمينی است. در واقع اين وسايل نقليه به‌منظور حمل ايمن بيمار همراه با حفاظت راه هوايی و تنفس طراحی شده‌اند و در سه سطح امکانات و تجهيزاتی ارائه خدمت می‌نمايند:

الف ـ تيپ Standard truck يا تيپ I
در اين نوع آمبولانس، اتاقک حمل بيمار از فضای راننده مجزا است و معمولاً دارای تجهيزات BLS است.
پرسنل حاضر در اين تيپ آمبولانس عموماً EMT-B هستند.
تصوير


ب ـ تيپ دو (Standard Van-Type) :
که اتاقک حمل بيمار با راننده مرتبط است.
تصوير


ج ـ تيپ سه (Van chassis with modular box) :
آمبولانس با شاسی ون که باز هم اتاقک حمل بيمار مجزای از اتاق راننده است و دارای تجهيزات کامل مانيتورينگ و ALS است و پرسنل حاضر در آن عموماً EMT-P هستند.
تصوير


آمبولانس‌ها بايد حتماً دارای چراغ گردان و سيرن (آژير) باشند و راننده موظف است فقط در شرايط ضروری و حين حمل بيمار از اين وسايل استفاده کند. نصب نقش ستاره حيات روی بدنه آمبولانس ضروری است ولی طراحی ساير آرم‌ها و... براساس شرايط و قوانين کشوری و منطقه‌ای صورت می‌گيرد.
تجهيزات موجود در آمبولانس‌ها در گذشته بيشترشامل وسايل احيا و کنترل زخم و خونريزی بوده‌اند ولی امروزه ميزان اين تجهيزات رو به افزايش است. تجهيزات داخل کابين آمبولانس (که براساس نوع آمبولانس ممکن است متغير باشند) عبارتند از:
1- روشنايی کافی در تمام کابين بيمار
2- خروجی برق 110 ولت جهت تجهيزات پزشکی
3- وسايل ساکشن (ثابت و متحرک)
4- سيستم اکسيژن رسانی به بيمار (ثابت و متحرک)
5- بگ، آمبو و ماسک (در اندازه‌های مختلف)
6- انواع air way، وسايل پيشرفته راه هوايی (LMA ، Combitube و لوله تراشه در اندازه‌های مختلف)
7- دستگاه دفيبريلاتور يا AED
8- برخی داروها (مانند ASA، محلول قند خوراکی، اسپری سالبوتامول، آمپول اپی‌نفرين، قرص TNG، شارکول فعال و در موارد پيشرفته داروهای CPR و RSI)
9- لارنگوسکوپ
10- فورسپس McGill
11- استايلتstylet
12- وسايل تعبيه راه وريدی (آنژيوکت و ست انفوزيون و ...)
13- وسايل برقراری کريکوتيروتومی سوزنی و جراحی
14- وسايل بی حرکت سازی نخاع (که بسيار ضروری هستند) مانند:
کولارگردنی، کيسه شن يا حوله، KED (جايگزين short back board)، تخته پشتی بلند (long back board) وبرانکاردهای مخصوص از نوع Scoop و spider strap
KED
تصوير
SCOOP STRETCHER
تصوير
SPIDER STRAP
تصوير


15- برانکارد چرخدار (Wheeled cot)
تصوير


16- آتل‌های کشنده اندام تحتانی (Hare و Sager)

Hare
تصوير
sager
تصوير

17- شلوار ضدشوک (MAST) که بايد حداکثر تا فشار 104 ميلی‌متر جيوه پر شود و استفاده از آن در مسافت‌های کوتاه توصيه نمی‌شود. از اين وسيله به هيچ عنوان در بيمار دچار ادم ريه استفاده نکنيد و در موارد زير کاربرد آن منع نسبی دارد: حاملگی، جسم خارجی فرو رفته در اندام، بيرون ريختن احشای شکم و آسيب‌‍‌های ديافراگم و توراکس.

تصوير

18- وسايل زخم‌بندی و پانسمان
19- دستگاه فشارسنج
20- گوشی پزشکی
21- ترمومتر
22- قيچی (برای بريدن لباس و...)
23- وسايل کمپرس گرم و سرد
24- نرمال سالين برای شستشوی زخم
25- چراغ قوه
26- پتوی بيمار و بالش
27- کيسه برای جمع آوری استفراغ
28- کيت زايمان
29- پالس اکسی‌متر
30- گلوکومتر
31- عينک محافظ چشم در برابر ترشحات و...
32- ماسک صورت
33- گان و دستکش معاينه که بايد مقاوم باشند
34- محلول ضدعفونی کننده دست‌ها
35- کپسول اطفای حريق
رانندگان آمبولانس نيز بايد مهارت لازم در رانندگی و همچنين قابليت به کارگيری وسايل مختلف در وسيله نقليه را داشته باشند و با احاطه کامل به راه‌های منطقه، توانايی رساندن هرچه سريع‌تر بيمار به مراکز درمانی را داشته باشند. همچنين وظيفه حفاظت از آمبولانس و سلامت فنی آن به عهده راننده آمبولانس می باشد.

4- مراکز درمانی سطح سوم :
هر سيستم EMS بايد مراکز درمانی دارای کامل ترين امکانات تشخيصی و درمانی (دارای مراقبت‌های بحرانی) منطقه خود را بشناسد و بيمار را در صورت لزوم بدون فوت وقت به آن مراکز منتقل نمايد. شايع‌ترين موارد اين چنين عبارتند از: تروما، مراقبت ويژه، حاملگی پرخطر، سوختگی، ترومای نخاع و موارد نيازمند PCI اورژانس

5- حمايت سياسی و اقتصادی مناسب:
برای ارتقای کيفيت خدمات EMS حمايت مناسب مالی و سياسی از EMS ضروری است. پليس و ... بايد همکاری نزديک با پرسنل EMS خصوصاً در صحنه حادثه و در حين انتقال بيماران داشته باشند.

6- دسترسی همگانی:
علاوه بر تسهيل ارتباط همگانی با EMS ، بايد خدمات EMS حتی الامکان رايگان باشد و افراد نگران هزينه های انتقال بيمار خود نباشند.

7- انتقال به مراکز درمانی مناسب و ارتباط مناسب با بيمارستان ها:
بايد مراکز تعريف شده جهت ارجاع بيماران از طريق EMS وجود داشته باشند و مرکز فوق پيش از ورود آمبولانس تمامی اطلاعات ضروری درخصوص بيمار و نوع حادثه را دريافت کرده باشد. مراکز درمانی و سيستم EMS بايد درخصوص تبادل اطلاعات مربوط به نتايج درمان بيماران همکاری مناسبی داشته باشند تا در جهت ارتقای کيفيت خدمات، بستر لازم مهيا شود.
8- ثبت استاندارد اطلاعات
تمامی اطلاعات پيش بيمارستانی بايد با يک روش استاندارد ثبت شود. بهتر است flow sheet هايی موجود باشد و به جای پر کردن با علامت زدن تکميل گردد تا در زمان صرفه‌جويی شود. حداقل اطلاعات ضروری فرم‌ها عبارتند از: اطلاعات تروما، شدت حادثه، ايست قلبی و... تا در نهايت بتوان به ارزيابی خدمات و نتايج درمانی پرداخت.

9- ارزيابی و بازنگری مستقل:
به کمک بررسی موارد فرم‌ها و ارتباط با مراکز درمانی

10- آمادگی در مواقع بحران (disaster) :
سيستم پيش بيمارستانی جزيی از سيستم پاسخگويی در حوادث غيرمترقبه است و بايد پرسنل و تجهيزات آماده در اين خصوص همواره در دسترس باشند و در همراهی با ستاد بحران منطقه در صورت لزوم وارد صحنه حادثه شوند.

11- امور تحقيقاتی در حيطه پيش بيمارستانی:
تمامی سيستم‌های EMS بايد علاوه بر تمامی وظايف فوق برای ارتقای کيفيت خدمات درمانی خود، پروژه‌های تحقيقاتی مرتبط را طراحی و اجرا نمايند.

 

نوشته شده در شنبه 23 / 10 / 1393برچسب:اجزای خدمات اورژانس,اجزای خدمات پیش بیمارستانی,,
ساعت 13:51 توسط خوشمرام حامد| |

Power By: LoxBlog.Com